Anamnese

Nome Completo:

Idade:

Peso (use “.”, exemplo: 1.54:

Altura:

Data de nascimento:

Nacionalidade:

Seu e-mail válido e principal:

Seu telefone ou celular/whatsapp:

Sexo:
FemininoMasculinoOutro

CPF (não use “. , / -“):

RG (não use “. , / -“):

CEP:

Endereço:

Bairro:

Cidade:

Estado:

Nome da Mãe:

Nome da Pai:

Estado Civil
SolteiroCasadoAmigadoDivorciadoDivorciandoViúvo (a)Outro

Escolaridade:
AnalfabetoLe e escreveEnsino Fundamental IncompletoEnsino Fundamental CompletoEnsino Médio IncompletoEnsino Médico CompletoSuperior IncompletoSuperior CompletoGraduaçãoMestrado e/ou Doutorado

Qual a sua ocupação?

Escreva em poucas palavras o que você está sentindo:

Você consultou no passado médico ou psicólogo ou qualquer outro profissional da saúde mental?
SimNão

Há quanto tempo foi a primeira consulta e houve algum diagnóstico? Especifique. (caso não tenha tido consulta escreva ‘não’.)

Já tomou algum remédio para nervos, calmantes, antidepressivos? Especifique. (caso não escreva ‘não’.)

Esta tomando algum remédio? Especifique. (caso não escreva ‘não’.)

Apresenta outras doenças? Que tipo? Toma remédio para estas doenças? Especifique. (caso não escreva ‘não’.)

Possui algum seguimento de caminho espiritual? Especifique. (caso não escreva ‘não’.)

Já foi internada? Se a resposta for sim especifique o motivo da internação. (caso não escreva ‘não’.)

Como é seu sono?
TranquiloAgitadoSonolência ExcessivaInsôniaSofre de constanes pesadelosNão sonha

Como você sente seu corpo físico?
TranquiloAgitadoDoloridoEnjoadoCansaço excessivoSonolentoPerturbadoDesequilibradoOutro

Especifique um pouco mais como você sente seu corpo físico. (caso não escreva ‘não’.)

Explique em poucas palavras qual a sua maior preocupação no seu momento atual . (caso não escreva ‘não’.)

Como está a sua alimentação atual?
excessivapoucanormal

Marque os 3 tipos de alimentos que MAIS consome durante o dia a dia:
FrutasVerdurasCarboidratosProteinaIndustrializadosAçucar/chocolate/doces

Marque os 3 tipos de alimentos que MENOS consome durante o dia a dia:
FrutasVerdurasCarboidratosProteinaIndustrializadosAçucar/chocolate/doces

Tem compulsão alimentar?
SimNão

Especifique desde que momento veio a apresentar compulsão alimentar? Caso não tenha compulsão alimentar escreva (não)

Ja teve anorexia, bulemia? Especifique.

Tem problema quanto ao peso? Especifique.

Selecione os 3 itens que você mais sente dificuldade no trabalho ou profissionalmente nas relações.
ConcentraçãoRelacionamento com colegasCom líderCom clientesCom o tipo do trabalhoCom o setorCom a rotinaOutroNão trabalho

Selecione os 3 itens que você mais sente dificuldade nas relações com familiares nas relações ou o que mais te incomoda.
InsatisfaçãoMuita brigaIncompreensãoÓdioRaivaRelaçoes de convívioComunicaçãoOutroNenhum

Relate que tipo de problema está vivendo com familiares.

Marque que tipos de Doenças possui:
HipertensãoChagasDiabetesAIDSTuberculoseInfecções gravesFalta de arTraumatismo cranianoPerda da conscienciaCardiopatiasOutroNenhuma

Se na pergunta anterior marcou outro tipo de doença, especifique ao contrário escreva ‘não’.

Você possui algum destes hábitos?
TabagismoÁlcoolismoCaféMais de 5 xicaras de café diaDrogasBenzodiazepínicosExercicios FísicosAnabolizantesOutro

Alguma observação complementar?

Marque a caixa:
Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE, declaro que todos os dados preenchidos neste documento são verdadeiros, sob pena de configuração de falsidade.

Escreva seu Nome completo:

Caso um terceiro preencheu para você, peça para este terceiro ercrever o nome completo ou escreva novamente seu nome completo:

Abaixo encaminhe as 5 primeiras páginas de seu último hemograma, caso não tenha pule esta etapa, obrigado!
(Observação: tire apenas a foto da folha do hemograma em ambiente claro)